Fundacja carita - żyć ze szpiczakiem

Przez ponad 50 lat mówiąc o farmakologicznym leczeniu szpiczaka mnogiego, praktycznie mowa była jedynie o starej generacji lekach alkilujących (takich jak melfalan), lekach sterydowych (prednizon, deksametazon), winkrystynie , adriamycynie i w końcu o wysokodawkowej chemioterapii z autologicznym przeszczepem komórek krwiotwórczych.

W ostatnich latach nowe nadzieje rozbudziło pojawienie się dwóch nowych klas leków do stosowania w leczeniu szpiczaka mnogiego, leków o odmiennym od dotychczas stosowanych leków działaniu.

Pierwszą klasę stanowią leki immunomodulujące, drugą – inhibitory proteasomu. Leki obu tych klas w znaczący sposób poprawiły efekty leczenia chorych ze szpiczakiem i przyczyniły się do istotnego przedłużenia życia. Ich pojawienie się pozwoliło również na leczenie pacjentów (szczególnie w wieku starszym i obciążonych innymi schorzeniami), którzy nie tolerowali dotychczas stosowanych metod terapii.

Pierwszym przedstawicielem leków o działaniu immunomodulującym był talidomid. Lek ten z jednej strony wywoływał pozytywny wpływ na szereg mechanizmów immunologicznych oraz na angiogenezę (tworzenie się nowych naczyń krwionośnych w tkance nowotworu, procesy sprzyjające rozprzestrzenianiu się nowowtoru), z drugiej – wykazywał działanie niszczące w stosunku do komórek szpiczaka oraz zmniejszające przeżycie komórek szpiczaka. Atutem leku jest forma doustna, pozwalająca na leczenie pozaszpitalne. W związku z faktem, że połączenie talidomidu z innymi lekami stosowanymi w leczeniu szpiczaka (takimi chociażby jak melfalan, cyklofosfamid, deksametazon czy prednizon) okazało się jeszcze skuteczniejsze, talidomid często stosowany jest w kombinacji z tymi lekami (najczęściej w połączeniu z cyklofosfamidem- jest to schemat CTD  lub melafalanem- MPT). Talidomid okazał się być skuteczny zarówno zastosowany jako leczenie I rzutu, jak i w przypadku choroby nawrotowej. Niestety skuteczność w leczeniu szpiczaka mnogiego w dużej mierze ograniczają jego działania niepożądane, w szczególności działania toksyczne w stosunku do układu nerwowego (polineuropatia obwodowa), które sprawiają, że często konieczne jest odstawienie leku czy zmniejszenie dawki leku. Dużym problemem u części pacjentów są powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Nowszym lekiem o działaniu immunomodulującym jest  lenalidomid (Revlimid) dostępny w postaci kapsułek, jest to nowy analog talidomidu. Lek wykazuje różnorodne działanie, od działania niszczącego w stosunku do komórek szpiczaka, działania hamującego na angiogenezę, działania stymulującego produkcję krwinek czerwonych po działanie immunomodulujące. Siła działania lenalidomidu w porównaniu do talidomidu w odniesieniu do różnych mechanizmów działania jest wielokrotnie większa (od 500 do 20 000 razy). Przekłada się to na wysoką skuteczność kliniczną tego leku, w szczególności jeśli stosowany jest w kombinacji z deksametazonem. Lenalidomid okazał się skuteczny nawet u pacjentów, u których wcześniej stosowano chemioterapię wysokodawkową, talidomid czy bortezomib. Lenalidomid zarejestrowany jest w Polsce oraz innych krajach Unii Europejskiej do stosowania w leczeniu szpiczaka u pacjentów, u których wcześniej stosowano przynajmniej jedną terapię.
Trwające badania kliniczne nad stosowaniem lenalidomidu u pacjentów z nowo zdiagnozowanym szpiczakiem mnogim wykazały bardzo wysoką skuteczność sięgającą ponad 90% pacjentów. Równie wysoką skuteczność sięgającą 100% pacjentów wykazano również dla kombinacji lenalidomidu z bortezomibem i deksametazonem. Stosowanie lenaliomidu w skojarzeniu z deksametazonem wymaga profilaktyki przeciwzakrzepowej (aspiryna, heparyny). Lenalidomid wykazuje toksyczne działanie toksyczne w stosunku do szpiku (działa mielosupresyjne) oraz znikome działanie neurotoksyczne, tak więc stanowi alternatywę w stosunku do talidomidu w przypadku jego złego tolerowania przez pacjentów. Jeśli chodzi o działania mielosupresyjne lenalidomidu są możliwości skutecznego ich opanowywania poprzez zmniejszenie dawki leku lub zastosowanie czynników wzrostu. W przypadku niewydolności nerek należy zredukować dawkę lenalidomidu zgodnie z wypracowanymi zaleceniami.

Jeśli chodzi o drugą nowa klasę leków stosowanych w leczeniu szpiczaka mnogiego, zwaną inhibitorami proteasomu, aktualnie dostępny jest jeden lek tej klasy – bortezomib (Velcade). Bortezomib wykazuje działanie niszczące w stosunku do komórek szpiczaka poprzez hamowanie systemu enzymatycznego zwanego proteasomem. Bortezomib zastosowany w kombinacji z innymi lekami (np. melfalanem, deksametazonem, doksorubicyną) zwiększa ich aktywność. Lek zarejestrowany jest zarówno w leczeniu szpiczaka mnogiego nawrotowego, jak i nowozdiagnozowanego (w tym zastosowaniu wykazano wysoką skuteczność bortezomibu stosowanego w schemacie MVP, melfalan+bortezomib+prednizon). Szczególnie dobre efekty osiąga się stosując bortezomib celem uzyskania remisji przed planowanym przeszczepem komórek krwiotwórcznych. U cześci pacjentów dużym problemem jest działanie neurotoksyczne bortezomibu prowadzące do polineuropatii obwodowej.

W badaniach klinicznych znajduje się szereg kolejnych leków będących analogami wspomnianych wyżej leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu, które być może pozwolą na uzyskanie jeszcze lepszych wyników leczenia w przyszłości. Obiecującym nowym lekiem klasy inhibitorów proteasomu jest karfilzomib, który wykazuje skuteczność u pacjentów opornych na działanie bortezomibu oraz w przeciwieństwie do bortezomibu nie wywołuje polineuropatii obwodowej.

Trwają badania nad kolejnym przedstawicielem klasy leków immunomodulujących pomalidomidem, który w badaniach klinicznych wykazuje działanie u pacjentów wykazujących oporność na lenalidomid. Trwają próby nad stosowaniem nowej klasy lekowej inhibitorów deacetylazy histonowej (np. worinostat i romidepsyna) u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Stosunkowo korzystne efekty uzyskano stosując stary, ale na nowo zbadany lek z grupy leków alkilujących – bendamustynę. Wydaje sie on bardzo atrakcyjną alternatywą do melfalanu stosowanego w I rzucie leczenia szpiczaka mnogiego. Duże nadzieje związane są ze stosowaniem nowych leków w kombinacjach z już stosowanymi lekami.